Nach einer umfassenden Einbeziehung der Interessengruppen und einer systematischen Überprüfung der Beweise hat der National Health Service (NHS) von England einen neuen Entwurf von Richtlinien für die Behandlung von Geschlechtsdysphorie bei Minderjährigen herausgegeben, der stark vom "geschlechtsbejahenden" Ansatz abweicht. Die Annahme, dass Jugendliche unter 18 Jahren mit Geschlechtsdysphorie eine spezielle Transsexuellenversorgung benötigten, wurde durch die Position einer entwicklungsabhängigen Zustimmung ersetzt, nach der die meisten eine Psychoedukation und Psychotherapie benötigen. Die Feststellung der Eignung für medizinische Eingriffe wird von einer zentralen Stelle vorgenommen und Pubertätsblocker werden nur im Rahmen von Forschungsprotokollen verabreicht. Die Abkehr Englands vom "affirmativen" Modell war im Zwischenbericht der Cass Review angekündigt worden, in dem das "affirmative Modell" als ein "Modell der geschlechtsspezifischen Gesundheitsversorgung, das seinen Ursprung in den USA hat", definiert wurde.

 

Die Gründe für die Umstrukturierung der geschlechtsspezifischen Dienste für Minderjährige in England sind vierfacher Art. Sie umfassen (1) einen signifikanten und abrupten Anstieg der Überweisungen; (2) ausgeprägte und missverständliche Veränderungen bei den Arten der überwiesenen Patienten; (3) spärliche und nicht schlüssige Beweise zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung und (4) operative Misserfolge des Modells der geschlechtsspezifischen Einzelklinik, die sich in den langen Wartezeiten für die Erstbeurteilung und der allgemeinen Besorgnis über den klinischen Ansatz widerspiegeln.
 

Die neuen Richtlinien des NHS erkennen an, dass der soziale Transition eine Form der psychosozialen Intervention und keine neutrale Handlung ist, da er erhebliche Auswirkungen auf das psychologische Funktionieren haben kann. Der NHS rät dringend von der sozialen Transition bei Kindern ab und stellt klar, dass die soziale Transition bei Jugendlichen nur zur Linderung oder Verhinderung einer klinisch signifikanten Notlage oder einer signifikanten Beeinträchtigung der sozialen Funktionsfähigkeit und nach einem expliziten Prozess der informierten Zustimmung fortgesetzt werden sollte. Der NHS erklärt, dass Pubertätsblocker aufgrund der unbekannten Auswirkungen dieser Interventionen und des potenziellen Schadensrisikos nur im Rahmen formeller Forschungsarbeiten verabreicht werden dürfen. Der NHS hat sich nicht explizit zu Transsexualhormonen geäußert, sondern darauf hingewiesen, dass diese wahrscheinlich nur im Rahmen von Forschungsarbeiten zur Verfügung stehen werden. Die Richtlinien erwähnen nicht die Chirurgie für Minderjährige, da diese nie eine vom englischen Gesundheitsdienst abgedeckte Leistung war.  

 

Die neuen Richtlinien des NHS stellen einen Bruch mit dem Ansatz des letzten Jahrzehnts im Umgang mit geschlechtsdysphorischen Minderjährigen dar.  Der von WPATH unterstützte "gender affirmation"-Ansatz, der durch die Konzeptualisierung geschlechtsdysphorischer Minderjähriger als "Transgender-Kinder" gekennzeichnet war, wurde durch eine ganzheitliche Sichtweise der Identitätsentwicklung bei Kindern und Jugendlichen ersetzt. Außerdem wird inzwischen anerkannt, dass viele geschlechtsdysphorische Jugendliche an psychischen Erkrankungen und neurokognitiven Schwierigkeiten leiden, was es schwierig macht, den Verlauf der Entwicklung ihrer Geschlechtsidentität vorherzusagen.

 

Die wichtigsten Eckpunkte der neuen Ausrichtung des NHS werden im Folgenden dargestellt. 

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1. Eliminierung des Versorgungsmodells der "Genderklinik" und Abschaffung der "Affirmation".

- Der NHS hat das Versorgungsmodell der "Genderklinik", bei dem die Kinder nur von einem auf Geschlechtsdysphorie spezialisierten Praktiker gesehen werden, abgeschafft und durch die Standardversorgung in Kinderkrankenhäusern ersetzt.

- Anstatt die Transgender-Identität eines jungen Menschen zu "affirmieren", wird das Personal dazu angehalten, eine breite klinische Perspektive beizubehalten und "die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit geschlechtsspezifischer Unsicherheit in einen breiteren Kontext der Kinder- und Jugendgesundheit zu integrieren".

- "Affirmation" wurde weitgehend aus der Sprache und dem Ansatz eliminiert. Was bleibt, ist die Anleitung, die sicherstellen soll, dass "die Beurteilungen die Erfahrungen des Kindes oder Jugendlichen respektieren und entwicklungsorientiert sein müssen".

- Medizinische Übergangsdienste werden nur über einen zentralen Fachdienst verfügbar sein, der für Fälle mit hohem Risiko eingerichtet wird. Allerdings werden nicht alle Fälle, die an den Dienst verwiesen werden, angenommen, und nicht alle angenommenen Fälle werden für den medizinischen Übergang zugelassen.

- Der Behandlungspfad wird unter anderem bestimmt durch "die Klarheit, Persistenz und Konsistenz der Geschlechtsinkongruenz, das Vorhandensein und die Auswirkungen anderer klinischer Bedürfnisse sowie den familiären und sozialen Kontext".

- Der von der Abteilung artikulierte Behandlungsplan wird nach einer sorgfältigen therapeutischen Exploration an die spezifischen Bedürfnisse der Person angepasst und "kann es erforderlich machen, den Schwerpunkt auf die Behandlung anderer klinischer Bedürfnisse und Risiken mit örtlichen vernetzten Diensten zu legen".

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2. Qualifizierung des sozialen Geschlechterwechsels als Intervention, die eine Überprüfung der informierten Zustimmung erfordert.

- Der NHS rät dringend von einem sozialen Geschlechtsübergang bei Kindern vor der Pubertät ab.

- Die Zulassungskriterien für die soziale Geschlechtsumwandlung in der Adoleszenz sind die folgenden: 

• Diagnose einer anhaltenden und kohärenten Geschlechtsdysphorie.

• Berücksichtigung und Abmilderung der mit dem sozialen Übergang verbundenen Risiken.

• ein klares und umfassendes Verständnis der Auswirkungen des sozialen Übergangs.

• eine Feststellung der medizinischen Notwendigkeit des sozialen Übergangs zur Linderung oder Verhinderung von klinisch bedeutsamem Distress oder einer Beeinträchtigung der sozialen Funktionsfähigkeit.

- Alle Jugendlichen müssen eine informierte Zustimmung zum sozialen Geschlechtsübergang vorlegen.

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3. Psychotherapie und Psychoedukation werden als erste und wichtigste Behandlungslinie etabliert.

- Alle geschlechtsdysphorischen Jugendlichen werden zunächst mit einer entwicklungsorientierten Psychotherapie und Psychoedukation durch ihre lokalen Behandlungsteams behandelt.

- Besonderes Augenmerk wurde auf eine sorgfältige therapeutische Exploration und die Berücksichtigung eines breiten Spektrums an medizinischen Problemen neben der Geschlechtsdysphorie gelegt.

- Bei Personen, die einen medizinischen Übergang anstreben, wird die Eignung für Hormone von einer zentralen Stelle auf Empfehlung eines Hausarztes oder eines anderen NHS-Anbieters festgestellt.

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4. Starke Beschränkung von medizinischen Eingriffen und Pubertätsblockern auf einen Forschungsrahmen.

- Die NHS-Richtlinien besagen, dass die Risiken von Pubertätsblockern unbekannt sind und dass sie nur im Rahmen offizieller Forschungsarbeiten verabreicht werden dürfen. Die Zulässigkeit von Forschungssettings wurde noch nicht näher erläutert.

- Die NHS-Leitlinie lässt die Möglichkeit offen, dass aufgrund der Ungewissheit über ihre Verwendung ähnliche Einschränkungen für Transsexualhormone gelten könnten, macht aber keine unmittelbaren Aussagen darüber, ob die Verwendung von Transsexualhormonen außerhalb offizieller Forschungsprotokolle eingeschränkt werden soll.

- Chirurgische Eingriffe werden in der Richtlinie nicht behandelt, da der NHS chirurgische Eingriffe nie als für Minderjährige geeignet angesehen hat.

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5. Etablierung neuer Forschungsprotokolle

- Alle Kinder und Jugendlichen, die für eine Hormonbehandlung in Betracht gezogen werden, werden prospektiv in eine Forschungsstudie aufgenommen.

- Ziel dieser Studie ist es, mehr über die Auswirkungen von Hormoninterventionen zu erfahren und einen wichtigen internationalen Beitrag zur Evidenzbasierung in diesem Bereich der Medizin zu leisten.

- Die Forschungsstudie wird die Kinder bis ins Erwachsenenalter begleiten.

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6. Wiedereinführung der Bedeutung des "biologischen Geschlechts".

- Die NHS-Leitlinien definieren "Geschlechtsinkongruenz" als eine Diskrepanz zwischen der Erfahrung des Einzelnen hinsichtlich seiner Geschlechtsidentität und seinem biologischen Geschlecht.

- Die NHS-Leitlinien erwähnen die Notwendigkeit, das biologische Geschlecht für Forschungszwecke und zur Messung der Ergebnisse zu unterscheiden.

- Es ist anzumerken, dass das GIDS bei einem erheblichen Anteil der Rückführungen in den Jahren 2020-2021 nicht nach dem biologischen Geschlecht unterschieden hat.

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7. Bekräftigung der Vorrangigkeit der DSM-5-Diagnose "Geschlechtsdysphorie" bei Behandlungsentscheidungen.

- Die NHS-Richtlinien unterscheiden zwischen der ICD-11-Diagnose "Geschlechtsinkongruenz", die nicht notwendigerweise mit Distress verbunden ist, und der DSM-5-Diagnose "Geschlechtsdysphorie", die durch signifikanten Distress und/oder Funktionsbeeinträchtigungen im Zusammenhang mit der "Geschlechtsinkongruenz" charakterisiert ist.

- Die Richtlinien des NHS besagen, dass die Behandlung auf der DSM-5-Diagnose "Geschlechtsdysphorie" basieren muss. 

- Es ist anzumerken, dass die WPATH SOC8 die gegenteilige Empfehlung ausgesprochen hat und empfiehlt, auf der Grundlage der ICD-11-Diagnose "Gender Inkongruenz" zu behandeln. Der "Geschlechtsinkongruenz" fehlt es an klinischen Zielen für die Behandlung, die über den eigenen Wunsch eines Individuums hinausgehen, seinen Körper mit seiner persönlichen Vorstellung von seiner Geschlechtsidentität in Einklang zu bringen.

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8. Klärung der Bedeutung von "multidisziplinären Teams" als aus einem breiten Spektrum von Klinikern mit relevanter Expertise bestehend, anstatt nur aus Spezialisten für "Geschlechtsdysphorie".

- In den NHS-Leitlinien heißt es, dass ein echtes multidisziplinäres Team nicht nur aus "Spezialisten für Geschlechtsdysphorie" besteht, sondern auch aus Experten für Pädiatrie, Autismus, Neurobehinderung und psychische Gesundheit, um eine ganzheitliche Unterstützung und angemessene Pflege für junge Menschen mit Geschlechtsdysphorie zu ermöglichen.

- Diese multidisziplinären Teams werden das Markenzeichen der neuen Abteilung sein, in die auch schwierige und riskante Fälle überwiesen werden können. Zusätzlich zum spezifischen Fachwissen über die Entwicklung der Geschlechtsidentität und Inkongruenz werden die klinischen Leitungsteams der neu geschaffenen Abteilung ein solides Fachwissen auf Beraterebene in einem breiten Spektrum relevanter Bereiche umfassen, d. h. 

• neurodevelopmental disorders, wie Autismus-Spektrum-Störungen

• Störungen der psychischen Gesundheit, einschließlich depressiver Zustände, Angstzustände und Traumata

• endokrine Störungen, einschließlich Störungen der Geschlechtsentwicklung und Pharmakologie im Zusammenhang mit Geschlechtsdysphorie.

• Risikoverhalten wie absichtliche Selbstverletzung und der Konsum psychoaktiver Substanzen.

• komplexe Familienkontexte, einschließlich Adoptionen und Vormundschaften

• eine Reihe von zusätzlichen Anforderungen an die Zusammensetzung und den Tätigkeitsbereich des multidisziplinären Teams wurden vom NHS formuliert.

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9. Festlegung von primären Ergebnismessungen für "Notlage" und "soziale Funktionsfähigkeit".

- Die Begründung für medizinische Interventionen bei Minderjährigen mit Geschlechtsdysphorie war ein bewegliches Ziel, das von der Auflösung der Geschlechtsdysphorie bis zur Zufriedenheit mit der Behandlung reichte. Der NHS hat zwei Hauptmaße für die Behandlungsergebnisse definiert: klinisch relevanter Distress und soziale Funktionsfähigkeit.

- Dies ist eine wichtige Entwicklung, da sie primäre Ergebnismaße festlegt, die von Forschern verwendet werden können, um die vergleichende Wirksamkeit verschiedener klinischer Interventionen zu bewerten. 

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10. Erklärung, dass Personen, die sich dafür entscheiden, das neu eingeführte Protokoll zu umgehen, nicht vom NHS unterstützt werden.

- Familien und Jugendliche, die planen, Hormone direkt online oder von einer anderen Quelle außerhalb des NHS zu beziehen, werden dringend über die Risiken beraten.

- Diejenigen, die sich für die Einnahme von Hormonen außerhalb des neu eingeführten NHS-Protokolls entscheiden, werden auf ihrem Behandlungsweg nicht von den NHS-Anbietern unterstützt.

- Es können auch Untersuchungen zum Schutz der Kinder eingeleitet werden, wenn Kinder und Jugendliche Hormone außerhalb der festgelegten Protokolle erhalten haben.

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Mit den neuen NHS-Richtlinien schließt sich England Finnland und Schweden als die drei europäischen Länder an, die explizit von den WPATH-Richtlinien abgewichen sind und Behandlungsansätze entworfen haben, die den Geschlechtsübergang von Minderjährigen stark behindern. Psychotherapie wird als erste und in der Regel einzige Behandlungslinie für geschlechtsdysphorische Jugendliche bereitgestellt.

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> Link SEGM (Englisch)

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