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Octobre 2022 - Le NHS met fin au " modèle de soins axé sur l'affirmation du genre " pour les jeunes en Angleterre

Le modèle de soins de type "gender-clinic" a été remplacé par un soutien holistique et des soins appropriés

À la suite d'un vaste engagement des parties prenantes et d'un examen systématique des preuves, le National Health Service (NHS) de l'Angleterre a publié un nouveau projet de directives pour le traitement de la dysphorie de genre chez les mineurs, qui s'écarte fortement de l'approche "d'affirmation du genre". La présomption selon laquelle les jeunes de moins de 18 ans souffrant de dysphorie de genre avaient besoin de soins spécialisés pour les transsexuels a été remplacée par la position d’un consentement en fonction du développement, selon laquelle la plupart ont besoin d'une psychoéducation et d'une psychothérapie. La détermination de l'éligibilité aux interventions médicales sera effectuée par un service centralisé et les bloqueurs de puberté ne seront administrés que dans le cadre de protocoles de recherche. L'abandon du modèle "affirmatif" par l'Angleterre avait été annoncé par le rapport intérimaire de la Cass Review, qui définissait le "modèle affirmatif" comme un "modèle de soins de santé liés au genre qui trouve son origine aux États-Unis".

Les raisons de la restructuration des services liés au genre pour les mineurs en Angleterre sont de 4 ordres. Elles comprennent (1) une augmentation significative et brutale des références ; (2) des changements marqués et mal compris dans les types de patients référés ; (3) des preuves rares et non concluantes pour soutenir la prise de décision clinique, et (4) des échecs opérationnels du modèle de clinique unique pour le genre, comme en témoignent les longs délais d'attente pour l'évaluation initiale et l'inquiétude générale concernant l'approche clinique.

Les nouvelles directives du NHS reconnaissent que la transition sociale est une forme d'intervention psychosociale et non un acte neutre, car elle peut avoir des effets importants sur le fonctionnement psychologique. Le NHS déconseille fortement la transition sociale chez les enfants, et précise que la transition sociale chez les adolescents ne doit être poursuivie que pour soulager ou prévenir une détresse cliniquement significative ou une altération significative du fonctionnement social, et après un processus de consentement éclairé explicite. Le NHS déclare que les bloqueurs de puberté ne peuvent être administrés que dans le cadre de recherches formelles, en raison des effets inconnus de ces interventions et du risque potentiel de préjudice. Le NHS n'a pas fait de déclaration explicite sur les hormones transsexuelles, mais a signalé qu'elles ne seront probablement disponibles que dans le cadre de la recherche. Les directives ne mentionnent pas la chirurgie pour les mineurs, car celle-ci n'a jamais été une prestation couverte par le Service anglais de la santé. 

Les nouvelles directives du NHS représentent une rupture par rapport à l'approche de la dernière décennie en matière de gestion des mineurs dysphoriques de genre.  L'approche " d'affirmation du genre ", soutenue par WPATH et caractérisée par la conceptualisation des mineurs dysphoriques de genre comme des " enfants transgenres " a été remplacée par une vision holistique du développement de l'identité chez les enfants et les adolescents. En outre, il est désormais reconnu que de nombreux adolescents dysphoriques souffrent de maladies mentales et de difficultés neurocognitives, ce qui rend difficile de prévoir le cours du développement de leur identité de genre.

Les principaux points saillants de la nouvelle orientation du NHS sont présentés ci-dessous. 

1. Élimination du modèle de soins de la "clinique du genre" et suppression de l'"affirmation".

- Le NHS a éliminé le modèle de soins de la "clinique du genre" où les enfants sont vus uniquement par un praticien spécialisé dans la dysphorie du genre, et l'a remplacé par des soins standard dans les hôpitaux pour enfants.

- Plutôt que d'"affirmer" l'identité transgenre d'un jeune, le personnel est encouragé à conserver une perspective clinique large et à "intégrer les soins aux enfants et aux jeunes souffrant d'une incertitude de genre dans un contexte plus large de santé des enfants et des adolescents".

- "L'affirmation" a été largement éliminée du langage et de l'approche. Ce qui reste, c'est l'orientation visant à garantir que "les évaluations doivent être respectueuses de l'expérience de l'enfant ou du jeune et être fondées sur le développement".

- Les services de transition médicale ne seront disponibles que par le biais d'un service spécialisé centralisé, établi pour les cas à haut risque. Cependant, tous les cas référés au service ne seront pas acceptés, et tous les cas acceptés ne seront pas autorisés à la transition médicale.

- Le parcours de traitement sera déterminé, entre autres, par "la clarté, la persistance et la cohérence de l'incongruence de genre, la présence et l'impact d'autres besoins cliniques, et le contexte familial et social".

- Le plan de soins articulé par le service sera adapté aux besoins spécifiques de la personne après une exploration thérapeutique minutieuse et "peut nécessiter de mettre l'accent sur la prise en charge des autres besoins cliniques et des risques avec les services locaux en réseau."

2. Qualification de la transition sociale de genre comme une intervention requérant la vérification du consentement éclairé.

- Le NHS déconseille fortement la transition sociale de genre chez les enfants prépubères.

- Les critères d'admissibilité pour la transition de genre sociale à l'adolescence sont les suivants : 

  • diagnostic de dysphorie de genre persistante et cohérente

  • prise en compte et atténuation des risques associés à la transition sociale

  • une compréhension claire et complète des implications de la transition sociale

  • une détermination de la nécessité médicale de la transition sociale pour soulager ou prévenir une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social.

- Tous les adolescents devront fournir un consentement éclairé à la transition sociale de genre.

3. La psychothérapie et la psychoéducation sont établies comme première et principale ligne de traitement.

- Tous les jeunes dysphoriques de genre seront d'abord traités par une psychothérapie et une psychoéducation axées sur le développement par leurs équipes de traitement locales.

- Une attention particulière a été accordée à l'exploration thérapeutique minutieuse et à la prise en compte d'un large éventail de problèmes médicaux en plus de la dysphorie de genre.

- Pour les personnes souhaitant une transition médicale, l'éligibilité aux hormones sera déterminée par un service centralisé, sur recommandation d'un médecin généraliste ou d'un autre prestataire du NHS.

4. Forte limitation des interventions médicales et des bloqueurs de puberté à un cadre de recherche

- Les directives du NHS indiquent que les risques des bloqueurs de puberté sont inconnus et qu'ils ne peuvent être administrés que dans le cadre de recherches officielles. L'admissibilité des milieux de recherche n'a pas encore été précisée.

- La ligne directrice du NHS laisse ouverte la possibilité que des limitations similaires soient imposées aux hormones transsexuelles en raison de l'incertitude entourant leur utilisation, mais ne fait aucune déclaration immédiate sur la restriction de l'utilisation des hormones transsexuelles en dehors des protocoles de recherche officiels.

- La chirurgie n'est pas abordée dans la directive car le NHS n'a jamais considéré la chirurgie comme appropriée pour les mineurs.

5. Établissement de nouveaux protocoles de recherche

- Tous les enfants et les jeunes envisagés pour un traitement hormonal seront inscrits de manière prospective dans une étude de recherche.

- L'objectif de cette étude est d'en savoir plus sur les effets des interventions hormonales et d'apporter une contribution internationale majeure aux données probantes dans ce domaine de la médecine.

- La recherche suivra les enfants jusqu'à l'âge adulte.

6. Réintroduction de l'importance du "sexe biologique"

- Les orientations du NHS définissent l'"incongruence de genre" comme un décalage entre l'expérience de l'individu concernant son identité de genre et son sexe biologique.

- Les orientations du NHS mentionnent la nécessité de distinguer le sexe biologique à des fins de recherche et de mesure des résultats.

- Il convient de noter que, pour une proportion significative de renvois en 2020-2021, le GIDS n’a pas fait une distinction selon le sexe biologique.

7. Réaffirmation de la prééminence du diagnostic DSM-5 de "dysphorie de genre" pour les décisions de traitement.

- Les orientations du SSN font la différence entre le diagnostic d'"incongruence de genre" de la CIM-11, qui n'est pas nécessairement associé à la détresse, et le diagnostic de "dysphorie de genre" du DSM-5, qui se caractérise par une détresse significative et/ou des déficiences fonctionnelles liées à l'"incongruence de genre".

- Les directives du NHS indiquent que les traitements doivent être basés sur le diagnostic DSM-5 de "dysphorie de genre". 

- Il convient de noter que le WPATH SOC8 a formulé la recommandation inverse, recommandant de traiter sur la base du diagnostic d'"incongruence de genre" de la CIM-11. L'"incongruence de genre" manque de cibles cliniques pour le traitement, au-delà du propre désir d'un individu d'aligner son corps avec sa vision personnelle de son identité de genre.

8. Clarification de la signification des "équipes pluridisciplinaires" comme étant composées d'un large éventail de cliniciens ayant une expertise pertinente, plutôt que des seuls spécialistes de la "dysphorie de genre"

- Les orientations du NHS précisent qu'une véritable équipe multidisciplinaire est composée non seulement de "spécialistes de la dysphorie de genre", mais aussi d'experts en pédiatrie, en autisme, en neurohandicap et en santé mentale, afin de permettre un soutien holistique et des soins appropriés aux jeunes dysphoriques de genre.

- Ces équipes multidisciplinaires seront la marque de fabrique du nouveau service, dans lequel les cas difficiles et risqués pourront être orientés. En plus d'une expertise spécifique en matière de développement de l'identité de genre et d'incongruence, les équipes de direction clinique du service nouvellement créé comprendront une solide expertise de niveau "consultant" dans un large éventail de domaines pertinents, à savoir 

  • les troubles neurodéveloppementaux tels que les troubles du spectre autistique

  • les troubles de la santé mentale, y compris les états dépressifs, l'anxiété et les traumatismes

  • les troubles endocriniens, notamment les troubles du développement sexuel et la pharmacologie dans le contexte de la dysphorie de genre

  • les comportements à risque tels que l'automutilation délibérée et la consommation de substances psychoactives

  • les contextes familiaux complexes, y compris les adoptions et les tutelles

  • un certain nombre d'exigences supplémentaires concernant la composition et le champ d'activité de l'équipe multidisciplinaire ont été formulées par le NHS.

9. Établissement de mesures de résultats primaires de "détresse" et de "fonctionnement social"

- La justification des interventions médicales pour les mineurs dysphoriques de genre a été une cible mouvante, allant de la résolution de la dysphorie de genre à la satisfaction du traitement. Le NHS a défini deux mesures principales des résultats du traitement : la détresse cliniquement significative et le fonctionnement social.

- Il s'agit d'un développement important, car il établit des mesures de résultats primaires qui peuvent être utilisées par les chercheurs pour évaluer l'efficacité comparative de diverses interventions cliniques. 

10. Déclaration que les personnes qui choisissent de contourner le protocole nouvellement établi ne seront pas soutenues par le NHS.

- Les familles et les jeunes qui prévoient de se procurer des hormones directement en ligne ou auprès d'une autre source extérieure au NHS seront fortement conseillés sur les risques.

- Ceux qui choisissent de prendre des hormones en dehors du protocole nouvellement établi par le NHS ne seront pas soutenus dans leur parcours de traitement par les prestataires du NHS.

- Des enquêtes de protection de l'enfance peuvent également être ouvertes si des enfants et des jeunes ont obtenu des hormones en dehors des protocoles établis.

Avec les nouvelles directives du NHS, l'Angleterre rejoint la Finlande et la Suède comme les trois pays européens qui ont explicitement dévié des directives du WPATH et conçu des approches de traitement qui freinent fortement la transition de genre des mineurs. La psychothérapie sera fournie comme première et généralement seule ligne de traitement pour les jeunes dysphoriques de genre.

> Lien vers l'article en anglais