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Sept. 2021, Australie & Nouvelle Zélande - Le Collège Royal de Psychiatres d'Australie et de Nouvelle Zélande - a été alerté sur les risques éthiques et juridiques du changement de sexe médicalisé pour les jeunes et sur l'absence de preuves solides quant à son utilité ou à ses effets néfastes.

> Article original (EN) sur leur site (trad. Deepl)

Reconnaître et répondre aux besoins en matière de santé mentale des personnes souffrant de dysphorie de genre/incongruence de genre.

 

Résumé


Cette prise de position élaborée par le Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) donne un aperçu de la dysphorie de genre et souligne l'importance de respecter l'identité de genre d'une personne.

Objectif


Cette prise de position élaborée par le Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) donne un aperçu de la dysphorie de genre et souligne l'importance de respecter l'identité de genre d'une personne. Cette déclaration offre un aperçu des questions clés relatives aux besoins de santé mentale des personnes souffrant de dysphorie de genre et des conseils sont fournis sur la façon dont les psychiatres et les services de santé mentale peuvent soutenir les individus de manière constructive. Les personnes souffrant de dysphorie de genre peuvent être confrontées à un niveau disproportionné de maladie mentale et de détresse psychologique. Cette prise de position fait des recommandations pour améliorer la réponse du secteur de la santé mentale à ces besoins.

Définition


La dysphorie de genre, telle qu'elle est définie dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), désigne une incongruence marquée entre le genre vécu ou exprimé d'une personne et le genre qui lui a été assigné, associée à une détresse ou à une altération du fonctionnement cliniquement significative[1]. L'incongruence de genre est définie dans la 11e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-11) comme étant "une incongruence marquée et persistante entre le genre vécu d'une personne et le sexe qui lui a été assigné"[2].

Terminologie

Le RANZCP reconnaît l'importance de l'utilisation d'une terminologie appropriée lors des discussions sur les questions d'identité sexuelle, de sexe et de genre.[3] Un langage inclusif engendre le respect et favorise la visibilité des questions importantes, ce qui fait partie intégrante de l'amélioration de la santé des personnes LGBTIQ+.[4] La section Terminologie clé ci-dessous donne un aperçu de certains termes clés utilisés en Australie et en Nouvelle-Zélande.

Il est important d'être conscient de l'importance des préférences terminologiques individuelles lorsque l'on parle de l'orientation sexuelle ou de l'identité de genre d'une personne. L'utilisation des termes préférés de la personne, en particulier les pronoms, est très importante pour les personnes trans, de genre différent et non binaires. Les prestataires de soins de santé ne devraient pas faire référence à une personne en utilisant des termes ou des pronoms qui vont à l'encontre des souhaits de cette dernière. Par exemple, une personne peut souhaiter être désignée par les pronoms "ils" et "elles" afin d'éviter les pronoms sexués "elle" et "il", et cela doit être respecté. Il est important d'être également conscient de la rapidité avec laquelle le langage et la terminologie peuvent changer et évoluer dans ce domaine, et d'envisager des recherches ou des enquêtes supplémentaires auprès des organisations concernées, le cas échéant (veuillez vous référer à la liste de ressources ci-dessous pour plus d'informations).

Terminologie clé

  • La transphobie englobe une série d'attitudes et de sentiments négatifs tels que la haine, le dégoût, le mépris, les préjugés et la peur à l'égard des personnes dont le genre est différent.

  • Trans ou TGD (trans et gender diverse) sont couramment utilisés pour décrire un large éventail d'identités ou d'expressions de genre non-conformes, notamment transgenre, agender (sans genre), bigender (s'identifiant à la fois comme une femme et un homme) ou non-binaire (ni femme ni homme). Certaines personnes peuvent se décrire comme MTF/M2F (homme à femme), FTM/F2M (femme à homme), AFAB (assigné femme à la naissance) ou AMAB (assigné homme à la naissance). Le terme genderqueer est utilisé pour désigner une identité de genre qui ne se conforme pas aux normes socioculturelles. Le terme "gender fluid" est utilisé pour faire référence à une identité de genre qui évolue dans le temps.

  • Pour les personnes TGDNB (trans, gender diverse and non-binary), les pronoms préférés peuvent inclure "he/him", "she/her", "they/them" ou des néopronymes comme "zi/zim".

  • Certaines populations aborigènes et insulaires du détroit de Torres utilisent le terme sistergirl pour désigner les hommes dont le sexe a été assigné à la naissance et qui vivent partiellement ou entièrement comme des femmes, et brotherboy pour désigner les femmes dont le sexe a été assigné à la naissance et qui vivent partiellement ou entièrement comme des hommes[3].

  • Takatāpui en tant qu'auto-descripteur est souvent utilisé par les Māori pour décrire une identité de genre et/ou sexuelle non-binaire. La signification spécifique peut varier selon le contexte[5] Il existe plusieurs mots Māori pour désigner les personnes transgenres, notamment whakawahine (femme trans) et whakatāne (homme trans)[6].

  • Dans les cultures des îles du Pacifique, il existe un certain nombre d'identités de genre diversifiées, notamment le fa'afafine samoan et le fakaleiti tongien[7].

Contexte


Les personnes souffrant de dysphorie de genre doivent être soutenues par les services de santé mentale afin de pouvoir gérer leur expérience de manière constructive. La dysphorie de genre peut apparaître de différentes manières. Chaque cas doit être évalué par un professionnel de la santé mentale, qui sera souvent un psychiatre, en plaçant la personne au centre des soins. Il est important que l'état psychologique et le contexte dans lequel la dysphorie de genre est apparue soient explorés pour évaluer le traitement le plus approprié.

Les points de vue sur le bien-fondé d'un diagnostic psychiatrique pour les personnes souffrant d'incongruence d'identité de genre sont en train de changer[8]. Alors que la "dysphorie de genre" est classée comme un trouble mental dans le DSM-5, la CIM-11 classe l'"incongruence de genre" non pas comme un "trouble mental, comportemental et neurodéveloppemental" mais comme une "condition liée à la santé sexuelle"[1, 2]. [La CIM-11 a fait l'objet d'importantes révisions afin de s'assurer que les troubles liés à la sexualité et à l'identité de genre reflètent les preuves contemporaines tout en faisant une distinction appropriée entre les conditions de santé et les comportements privés[9].

La dysphorie de genre continue d'être largement débattue dans les juridictions d'Australie et de Nouvelle-Zélande. Le RANZCP a élaboré cette prise de position du point de vue de la psychiatrie.

Soutien aux personnes souffrant de dysphorie de genre/incongruence de genre


Il est prouvé que les personnes qui connaissent une incongruence entre leur identité de genre et le genre qui leur est assigné présentent des niveaux plus élevés de maladie mentale que la population générale[10]. Dans une étude rétrospective, Reisner et al (2015) ont trouvé des taux plus élevés de dépression, d'anxiété, d'idées suicidaires et d'automutilation chez les jeunes qui s'identifiaient comme transgenres[11].

Les données suggèrent que le nombre de personnes cherchant de l'aide pour des problèmes d'identité de genre a augmenté dans le monde entier, avec une augmentation des références aux cliniques de genre dans tous les groupes d'âge, y compris chez les enfants et les adolescents[12, 13] Les cliniques qui reçoivent des jeunes ont également signalé une prépondérance croissante de femmes assignées au sexe à la naissance parmi les personnes demandant une intervention et une cooccurrence de troubles du spectre autistique et de dysphorie de genre[14, 15].  [14, 15]

La dysphorie de genre se manifeste de différentes manières et est associée à une détresse importante pour ceux qui la vivent. Cependant, l'incongruence de genre n'est pas en soi pathologique. Les avis sont partagés et les preuves sont mitigées en ce qui concerne les options de traitement pour les personnes présentant des problèmes d'identité de genre, en particulier les enfants et les jeunes.

L'Association professionnelle mondiale pour la santé des personnes transgenres (WPATH) utilise la terminologie "expérience de vie réelle", qu'elle définit comme "l'acte d'adopter pleinement un rôle de genre nouveau ou évolutif ou une présentation de genre dans la vie de tous les jours"[16] L'expérience de vie réelle permet aux personnes transgenres qui souhaitent changer définitivement de rôle de genre, de passer d'une expérience imaginaire à une expérience vécue. Cette expérience peut varier d'un individu à l'autre, pour certains l'expérience est libératrice, tandis que d'autres peuvent éprouver une déception du fait que la transition ne répond pas aux attentes souhaitées[17].  

Un défi majeur pour les cliniciens travaillant avec des enfants et des adolescents qui se présentent pour un traitement de la dysphorie de genre est l'impact du discours sociopolitique polarisé sur l'évaluation clinique et la prise de décision. Les points de vue polarisés peuvent être inutiles et rendre plus difficile la tâche des cliniciens qui aident les jeunes présentant des cas complexes[18]. Bien que ces débats doivent être reconnus, l'objectif le plus important actuellement est de s'assurer que des soins adéquats sont disponibles pour répondre aux besoins de santé mentale des personnes souffrant de dysphorie de genre.

References 

 

1.         American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Fifth ed: American Psychiatric Publishing; 2013.

2.         World Health Organisation. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). 2020.

3.         Smith E, Jones T, Ward R, Dixon J, Mitchell A, Hillier L. From Blues to Rainbows: The mental health and wellbeing of gender diverse and transgender young people in Australia. Melbourne: Australian Research Centre in Sex Health and Society; 2014.

4.         Australian Human Rights Commission. Resilient Individuals: Sexual Orientation, Gender Identity and Intersex Rights: National Consultation Report2015. Available from: https://humanrights.gov.au/sites/default/files/document/publication/SOGII%20Rights%20Report%202015_Web_Version.pdf.

5.         Henrickson M. Ko wai ratou? Managing multiple identities in lesbian, gay and bisexual New Zealand Maori. New Zealand Sociology. 2006;21(2):247.

6.         Gender Minorities Aotearoa. Trans 101: Glossary of trans words and how to use them 2020 [Available from: https://genderminorities.com/database/glossary-transgender/.

7.         Schmidt J. 'Gender diversity - Fa'afafine', Te Ara - the Encyclopedia of New Zealand 2015 [Available from: https://teara.govt.nz/en/gender-diversity/page-3.

8.         Eden K, Wylie K, Watson E. Gender dysphoria: Recognition and assessment. Advances in psychiatric treatment. 2012;18(1):2-11.

9.         Reed GM, Drescher J, Krueger RB, Atalla E, Cochran SD, First MB, et al. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD‐11: revising the ICD‐10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry. 2016;15(3):205-21.

10.       Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson AL, Långström N, Landén M. Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. PloS one. 2011;6(2):e16885.

11.       Reisner SL, Vetters R, Leclerc M, Zaslow S, Wolfrum S, Shumer D, et al. Mental health of transgender youth in care at an adolescent urban community health center: a matched retrospective cohort study. Journal of Adolescent Health. 2015;56(3):274-9.

12.       Mahfouda S, Moore JK, Siafarikas A, Hewitt T, Ganti U, Lin A, et al. Gender-affirming hormones and surgery in transgender children and adolescents. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2019;7(6):484-98.

13.       Wiepjes CM, Nota NM, de Blok CJ, Klaver M, de Vries AL, Wensing-Kruger SA, et al. The Amsterdam cohort of gender dysphoria study (1972–2015): trends in prevalence, treatment, and regrets. The journal of sexual medicine. 2018;15(4):582-90.

14.       Strang JF, Meagher H, Kenworthy L, de Vries ALC, Menvielle E, Leibowitz S, et al. Initial Clinical Guidelines for Co-Occurring Autism Spectrum Disorder and Gender Dysphoria or Incongruence in Adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2018;47(1):105-15.

15.       Kaltiala R, Bergman H, Carmichael P, de Graaf NM, Egebjerg Rischel K, Frisén L, et al. Time trends in referrals to child and adolescent gender identity services: a study in four Nordic countries and in the UK. Nord J Psychiatry. 2020;74(1):40-4.

16.       Levine S, Brown G, Coleman E, Cohen-Kettenis P, Hage JJ, Maasdam J, et al. The HBIGDA standards of care for gender identity disorders. Journal of Psychology & Human Sexuality. 1999;11.

17.       Bockting W, Knudson G, Goldberg J. Counseling and Mental Health Care for Transgender Adults and Loved Ones. International Journal of Transgenderism. 2006;9:35-82.

18.       Kozlowska K, McClure G, Chudleigh C, Maguire AM, Gessler D, Scher S, et al. Australian children and adolescents with gender dysphoria: Clinical presentations and challenges experienced by a multidisciplinary team and gender service. Human Systems. 2021;1(1):70-95.

Messages clés

  • La dysphorie de genre est associée à une détresse importante.

  • Les avis sont partagés et les preuves sont mitigées en ce qui concerne les options de traitement pour les personnes présentant des problèmes d'identité sexuelle, en particulier les enfants et les jeunes. Il est important de comprendre les différents facteurs, les complexités, les théories et les recherches relatives à la dysphorie de genre.

  • Il est important de disposer de soins adéquats, centrés sur la personne, pour répondre aux besoins de santé mentale des personnes souffrant de dysphorie de genre.

  • Les psychiatres jouent un rôle crucial dans la prise en charge des besoins de santé mentale des personnes souffrant de dysphorie de genre.

  • Les psychiatres doivent agir de manière à apporter leur soutien, à respecter l'éthique et à ne pas porter de jugement.

  • Une évaluation complète est essentielle. L'évaluation et le traitement doivent être fondés sur des données probantes, explorer pleinement l'identité de genre du patient, le contexte dans lequel elle est apparue, les autres caractéristiques de la maladie mentale et une évaluation approfondie de l'histoire personnelle et familiale. Cela doit conduire à une formulation. L'évaluation sera toujours sensible aux besoins de la personne et les soutiendra.

  • Les psychiatres doivent tenir compte des lois et des normes professionnelles pertinentes en ce qui concerne l'évaluation de la capacité et l'obtention du consentement, y compris le code de déontologie du RANZCP.

  • La dysphorie de genre est un domaine de recherche émergent et, à l'heure actuelle, il y a peu de preuves. De meilleures preuves concernant les résultats, en particulier pour les enfants et les adolescents, sont nécessaires.

Rôle des psychiatres


Il existe un certain nombre de directives et de ressources concernant la dysphorie de genre [19-27]. [Le RANZCP ne privilégie aucune directive spécifique. Le RANZCP encourage les psychiatres à être conscients qu'il existe de multiples perspectives et points de vue.

Il existe des preuves suggérant des résultats psychosociaux positifs pour les personnes qui sont soutenues dans leur identité de genre[28]. Cependant, les preuves et les avis professionnels sont partagés quant à savoir si une approche affirmative doit être adoptée en ce qui concerne le traitement des enfants transgenres ou si d'autres approches sont plus appropriées[24].

Une approche affirmative du genre soutient le système de croyance selon lequel les enfants devraient pouvoir "vivre dans le genre qui leur semble le plus réel ou le plus confortable et exprimer ce genre sans restriction, dénigrement ou rejet". Par conséquent, les déclarations de l'enfant concernant son identité de genre ne devraient pas être remises en question, mais au contraire acceptées.[29]

 

Les approches affirmatives peuvent inclure l'examen de la nécessité de traitements médicaux, y compris les hormones d'affirmation du genre, les analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) (chez les enfants et les adolescents) et la chirurgie. Les approches qui n'incluent pas de traitements médicaux peuvent se concentrer sur l'utilisation de la psychothérapie pour aider les personnes souffrant de dysphorie de genre à explorer leur identité de genre et à soulager tout problème de santé mentale coexistant identifié lors du dépistage et de l'évaluation[24].

 

Le RANZCP approuve les pratiques qui soutiennent et valident l'identité, la force et l'expérience de l'individu, en reconnaissant que toutes les expériences de genre sont également saines et valables. Dans tous les cas, les cliniciens ont un rôle crucial à jouer en soutenant avec empathie les affirmations et les expériences vécues de l'individu et de la famille/whānau. Le RANZCP reconnaît les changements dynamiques dans l'identité et le développement du cerveau d'un enfant ou d'un adolescent, appréciant les complexités inhérentes aux soins cliniques et à l'évaluation de l'individu.

Les professionnels de la santé mentale doivent reconnaître les préoccupations des enfants, des adolescents et de leurs familles, sans pour autant exprimer d'attitude négative à l'égard des expériences de dysphorie de genre. L'acceptation et la levée du secret peuvent soulager les personnes atteintes de dysphorie de genre ainsi que leurs familles[24].

L'évaluation et le traitement psychiatriques doivent être fondés sur les preuves disponibles et permettre une exploration complète de l'identité de genre de la personne[20]. Le RANZCP souligne l'importance du rôle du psychiatre pour entreprendre une évaluation approfondie et un traitement fondé sur des preuves, idéalement dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire, en mettant particulièrement en évidence les problèmes coexistants qui peuvent avoir besoin d'être abordés et traités. L'évaluation et le traitement psychiatriques doivent également être effectués conformément aux normes professionnelles, et d'une manière qui soit centrée sur la personne, qui réponde à ses besoins et qui la soutienne. Un soutien psychosocial doit être proposé et fourni en permanence aux personnes et à leurs familles avant, pendant et après tout traitement afin de maximiser les résultats positifs en matière de santé mentale[20]. Si cela est approprié, les psychiatres peuvent en outre faciliter l'évaluation de l'éligibilité, la préparation et l'orientation vers un traitement[24].

Les professionnels de la santé mentale, y compris les psychiatres, doivent maintenir une approche collaborative et multidisciplinaire du traitement de la dysphorie de genre. Les psychiatres doivent discuter des progrès réalisés et obtenir la consultation d'autres professionnels compétents dans l'évaluation et le traitement de la dysphorie de genre, tant dans le domaine de la santé mentale que dans d'autres disciplines médicales[24].

Les professionnels de santé doivent également être conscients des dilemmes éthiques et médico-légaux liés au traitement médical et chirurgical des personnes souffrant de dysphorie de genre. Les psychiatres doivent exercer dans le cadre des lois pertinentes et des normes professionnelles acceptées en matière d'évaluation de la capacité et d'obtention du consentement, y compris le code d'éthique du RANZCP[30]. Le consentement et l'autorisation pour les enfants et les adolescents de commencer à prendre de la GnRH et des hormones d'affirmation du genre sont soumis à une législation spécifique en Australie et en Nouvelle-Zélande. La position juridique évolue rapidement, et les implications pour la politique et la pratique diffèrent selon les juridictions. Il est important que les psychiatres connaissent les politiques et les pratiques en vigueur dans la juridiction dans laquelle ils travaillent.

Étant donné la complexité de ces questions, il est essentiel que des informations suffisantes soient fournies aux personnes (et à leur famille/whānau, ou soignant le cas échéant) pour permettre un consentement éclairé[31]. De plus, les preuves pour les décisions cliniques concernant la capacité et la compétence d'un enfant ou d'un adolescent à consentir à un traitement doivent être clairement enregistrées. Dans tous les cas, les risques et les avantages des différents traitements doivent être soigneusement évalués et équilibrés par l'équipe multidisciplinaire qui fournit des soins et un soutien à la personne souffrant de dysphorie de genre.

La recherche sur la dysphorie de genre est encore émergente. À l'heure actuelle, il existe peu de données de qualité sur les résultats des traitements de la dysphorie de genre.

Recommandations


Le RANZCP recommande les actions suivantes pour répondre aux besoins de santé mentale des personnes souffrant de dysphorie/incongruence de genre :

Les psychiatres doivent s'engager auprès des personnes souffrant de dysphorie de genre d'une manière qui soit centrée sur la personne, sans jugement et qui prenne en compte leurs besoins en matière de santé mentale.
L'évaluation et le traitement doivent se fonder sur les meilleures données disponibles et explorer pleinement l'identité de genre de la personne et le contexte biopsychosocial dans lequel elle s'inscrit.


Les services de santé doivent prendre des mesures pour répondre aux besoins et garantir la sécurité culturelle des personnes souffrant de dysphorie de genre ou d'incongruence de genre.


Des recherches supplémentaires devraient être soutenues et financées en ce qui concerne le bien-être et la qualité de vie pendant et après les interventions médicales et chirurgicales pour la dysphorie de genre/incongruence de genre.

Autres lectures


Déclaration de position 83 du Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists : Reconnaître et répondre aux besoins de santé mentale de la population LGBTIQ+.

Comité responsable : Comité de la pratique, de la politique et des partenariats

19.       Oliphant J, Veale J, Macdonald J, Carroll R, Johnson R, Harte M, et al. Guidelines for Gender Affirming Healthcare for Gender Diverse and Transgender Children, Young People and Adults in Aotearoa, New Zealand. The New Zealand medical journal. 2018;131:86-96.

20.       Royal College of Psychiatrists. Good practice guidelines for the assessment and treatment of adults with gender dysphoria2013. Available from: https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/college-reports/cr181-good-practice-guidelines-for-the-assessment-and-treatment-of-adults-with-gender-dysphoria.pdf.

21.       Royal College of Paediatrics and Child Health. Supporting LGBTQ+ children and young people - principle statement 2020 [Available from: https://www.rcpch.ac.uk/resources/supporting-lgbtq-children-young-people#role-and-responsibilities-of-health-professionals.

22.       Telfer M, Tollit M, Pace C, Pang K. Australian Standards of Care and Treatment Guidelines for Trans and Gender Diverse Children and Adolescents Version 1.3. Melbourne: The Royal Children's Hospital; 2020.

23.       Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2017;102(11):3869-903.

24.       World Professional Association for Transgender Health. Standards of Care for the Health of Transexual, Transgender, and Gender Nonconforming People 2011 [Available from: https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_English.pdf.

25.       Bhugra D, Eckstrand K, Levounis P, Kar A, Javate KR. WPA Position Statement on Gender Identity and Same-Sex Orientation, Attraction and Behaviours. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA). 2016;15(3):299-300.

26.       American Psychiatric Association. Position Statement on Access to Care for Transgender and Gender Diverse Individuals. 2018.

27.       Dahlen S, Connolly D, Arif I, Junejo MH, Bewley S, Meads C. International clinical practice guidelines for gender minority/trans people: systematic review and quality assessment. BMJ Open. 2021;11(4):e048943.

28.       Olson KR, Durwood L, DeMeules M, McLaughlin KA. Mental health of transgender children who are supported in their identities. Pediatrics. 2016;137(3).

29.       Hidalgo M, Ehrensaft D, Tishelman A, et al. The gender affirmative model: what we know and what we aim to learn. Hum Dev 2013; 56(5): 285–290. 

30.       Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. Code of Ethics 2018 [Available from: https://www.ranzcp.org/files/about_us/code-of-ethics.aspx.

31.       Bell-v-Tavistock Judgment, (2020).

32.       Telethon Kids Institute. GENTLE: The GENder identiTy Longitudinal Experience 2021 [Available from: https://www.telethonkids.org.au/projects/gentle-the-gender-identity-longitudinal-experience/.

33.       Tollit MA, Pace CC, Telfer M, Hoq M, Bryson J, Fulkoski N, et al. What are the health outcomes of trans and gender diverse young people in Australia? Study protocol for the Trans20 longitudinal cohort study. BMJ open. 2019;9(11).

34.       NICE. Evidence review: Gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria England: NICE; 2020 [Available from: https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2334889&returnUrl=search%3Fq%3Dgender%2Bdysphoria.

35.       Evidence review: Gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescents with gender dysphoria: NICE; 2021 [updated 11 March 2021. Available from: https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2334888&returnUrl=search%3Fq%3Dtransgender%26s%3DDate.